中医药迎来高光时刻——对话中医院士张伯礼

“西医治疗转重率在11.4%,中西医结合治疗转重率约4.1%。”

汪道文说,机器使用不难,但是机器要接氧,以前是直接接中央供氧即可,现在全院都在用氧,氧压不稳定, ECMO就会不停报警。“只能使用移动的氧气瓶,手动调整到一个合适氧压使用值,保证患者供氧,机器才能够正常运转。”

截至长江日报记者发稿前,王强恢复不错,生命体征平稳。同济医院光谷院区院长刘继红短暂兴奋后,面对武汉目前还有1363例危重症患者的现状,他提出:“不可被眼前的胜利冲昏头脑,要继续探索多专科临床支持救治危重症患者模式,与死神抢时间。只有形成可复制的危重症救治经验,才能让更多的人活下来。”

于是,护肾小分队所有队员分工合作,利用了3天左右的时间,将全院的820多位患者病例参数全部仔细梳理、对比了一遍,发现新冠肺炎患者由于病毒感染导致机体释放大量的炎症因子,炎症因子除损伤心脏、肝脏、肺部以外,也会损伤肾脏,严重者可以引起急性多器官脏器衰竭甚至死亡。

“人是一个整体,在对抗新冠病毒时,患者心脏和肺部是需要同时战斗,只有保护好心脏,患者才有可能全身心地去对抗肺部感染。我们在临床中发现,20%危重症患者存在心脏损伤。”在一次讨论会上,周宁提出,救治危重型患者,ECMO的重要性不言而喻。“ECMO不是用来续命的,而是用来救命的。在最优呼吸机参数通气情况下,如果患者还有难以纠正的严重低氧血症,应该尽早启动ECMO,而不是等到无计可施时用ECMO来延续生命,那时候其实已经失去了实际治疗意义。”

7人4小时轮班守一个患者

《瞭望》:中医方舱医院的创举因何做出?其运行情况如何?

沪通长江大桥位于长江江苏南通和张家港段,是世界首座主跨超千米公铁两用斜拉桥。大桥全长11072米,主航道桥为主跨1092米钢桁梁双塔斜拉桥,主塔高330米,约110层楼高。上层为6车道高速公路,设计时速为100公里;下层为4线铁路,其中两线沪通铁路设计时速为200公里,两线通苏嘉城际铁路为客运专线,设计时速为250公里。

1月27日,年逾七旬的张伯礼作为中央指导组专家组成员赶赴武汉,参与新冠肺炎救治。2月12日,他率领209名医护人员组成的中医医疗团队进驻江夏方舱医院。2月19日,由于过度劳累,张伯礼胆囊炎急性发作,在武汉接受微创胆囊摘除手术。术后三天,张伯礼再度投入工作,摘胆不下火线。

何凡提出应尽早给危重症患者进行血液净化治疗建议,提前干预,利用血液净化技术清除炎症因子阻断炎性风暴,对患者的各器官提供支持治疗,避免重症转化为危重症,为患者的后续治疗赢得时间。

沪通长江大桥水上工程收官在即,大桥穿上“防护服”。南通海事局供图

王强便是其中一位。6天前,王强停止血液净化治疗,炎症因子没有再增加,治疗效果不错。护肾小分队将这一成功病例在全院区疑难重症讨论会上汇报,接着再接再厉,又完成了第二例、第三例。

此前我们通过对同一医院治疗的108例普通型患者做的临床观察结果显示,西医治疗转重率在11.4%,中西医结合治疗转重率约4.1%。江夏方舱医院采用中医药综合治疗,564例患者出舱时没有一例患者转重,另一方舱医院几乎没有使用中药,转重率为9.3%。

“中西医可以很好结合”

张伯礼,中国工程院院士,天津中医药大学校长,中国中医科学院名誉院长。

2月19日,周宁和同为护心小分队队员的汪璐芸医生(同济医院心内科医生)给王强实施了ECMO手术。在上机后的第六天,周宁还开心地发了朋友圈:“今天是病人术后一周的日子,各项指标越来越好,手指氧饱和度一直都在100%,很大概率近期脱机。”

国家药监局在紧急需要、符合要求、程序完备、证据充分的基础上,审批“三药”,按照企业申报、答辩、专家组审核及闭门讨论等流程,对药物的基础实验和临床试验等各方面的科学性、安全性等展开评审。最近,“三药”已获得相关批件,被认可用于新冠肺炎治疗。

江夏方舱共收治564位患者,到休舱时为止,没有一例转重症,没有一例复阳。事实证明,中药完全可以治愈新冠肺炎轻症普通患者。(记者 郑璐)

张伯礼:让轻症患者尽可能不变成重症是治疗的关键,也是公认的核心评价指标。在轻症患者基数较大时,转重率高低直接决定了重症病人数量的多少。为避免大量重症病人出现,最好是在早期截断轻症患者的病情发展,特别是要在社区、隔离点及方舱医院筑牢第一道防线。

ECMO从置管到拔管9天时间,由同济医院的护心和护理团队7人专班守护,4小时轮班守一个ECMO病人,每小时测定凝血时间、机器流量和观察转数,还要看氧气瓶够不够,以及负责卧床病人下肢的康复锻炼。

同济心内科主任汪道文教授在救治暴发性心肌炎的经验中,就要求医生和护士都要学习使用ECMO,科内还会定期反复培训,护心小分队成员已经熟练掌握。但在救治王强的过程中,还是出现了平时没出现的情况。

这次中医药治疗发挥的最重要作用就是有效降低转重率,特别是在早期轻症普通型患者的治疗中,显著降低了轻症病人发展为重症病人的几率。

中医讲究医病先医心,许多新来的病人有恐惧、焦虑、无助情绪,我们要求每个中医大夫看病之前先做好服务,抚慰、关心、温暖病人,建立信心和信任。这样,越来越多的患者开始配合治疗,甚至主动参与管理服务,医患关系非常融洽。

“太惨烈了。”李圣青是华山医院呼吸科主任,带领团队负责ICU病房。经历过SARS的她直言,与新冠肺炎的惨烈程度相比,SARS算小巫见大巫。尤其是危重症患者,救治难度比SARS还大。“很多患者上午还好好的,下午病情就急转直下,接着心电图就成直线了。”

《瞭望》:我国在疫情防控中主推的“三药三方”是如何筛选产生的?

另一方面,针对重症和危重症患者,我们仍采用一人一策,根据不同个体情况,使用不同治疗汤剂和手段,也就是将集中普治和个别论治相结合的方法。

2月11日,王强入院6天后,病情持续加重,2月17日转入ICU病房。同济插管小分队给他实施了气管插管呼吸机通气。即便如此,他的氧饱和度仍达不到目标。2月18日的联合查房中,周宁提出给王强使用ECMO以缓解他的低氧血症。

“我终于知道他想写什么字了。” 周宁告诉记者,“是‘多谢’。”

沪通长江大桥水上工程收官在即,大桥穿上“防护服”。南通海事局供图

成功脱机后,医生兴奋地大喊三声:“你活过来了”

“中药完全可以治愈新冠肺炎轻症普通患者”

沪通长江大桥水上工程收官在即,大桥穿上“防护服”。南通海事局供图

一方面,大范围疫情发生时,挨个去辨证施治不大可能。但感染者病因相同,临床症状基本类似,就可使用同一类药物治疗。在面对重大疫情时,我国自古以来就有“大锅熬药,群体服用”的做法,我们在隔离点、方舱医院也多用通治方。

张伯礼:建立方舱医院意在“应收尽收、应治尽治”。因为轻症病人占确诊病例中的大多数,这就需要及时救治他们,使其尽量不转化成重症,但又不能挤兑医院资源,于是开建方舱医院。

“中国有两套医学为健康保驾护航,这是国人的福气。”

“机器一报警,大家都会很紧张。”同济医院护心队主管护师管志敏说:“看到王强顺利恢复中,大家都很开心,因为过程实在是太艰难了!如果救不活,我们都会很受打击。”

第三版诊疗方案新增中医治疗内容,也明确新冠肺炎属中医疫病范畴,基本病机特点为湿、热、毒、瘀等。在此基础上,我们继续丰富第四版诊疗方案,从300余种药物和近10年的文献中,筛选出一批治疗冠状病毒感染疾病有效的药物,其中就包括后来推荐的“三药”——金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、血必净注射液。

“尽快输血浆,暂停肝素泵。”

27日撤机前,长江日报记者在ICU看到,意识清醒的王强一度想写几个字,但是尝试了几次都没有成功。

在这次疫情防控救治中,特别是在重症救治中中西医合作默契,用事实证明中西医可以很好结合。现在的中医医生以高校培养为主,除了学好中医理论,西医课程约占40%,中医学生也都掌握西医知识。中国有两套医学为健康保驾护航,这是国人的福气。把两种医学吃透了,优势互补,可以给患者最好的医学照护。当然这要在实践中培养,融会贯通是个长期过程。

昨天,王强拔掉了气管插管并转到了普通病房。

张伯礼:这根本不是问题,两者完全不矛盾。因为针对的对象、使用的时机都不一样。

在早期治疗中,中药对治疗轻症确有疗效,因此我们大胆提出,让中药进方舱,中医可以成建制包方舱。这样很快江夏方舱医院获批,共有5所中医药大学附属医院209名医护人员(后又增加156名)五个病区进驻。

关口前移尽早启动ECMO

对于轻症患者,中医疗效确切,也更简便易行。让轻症病人快点吃上中药,控制向重症转化,这样也能腾出更多定点医院的床位去收治重症、危重症病人,更好地、科学地调配医疗资源,保证更多病人及时得到救治,这也是我国重病占比及死亡率低的重要经验。

《瞭望》:这次疫情防控中中西医开展多方面、深层次合作,你有何感受?

“19天,456个小时,我们终于救活他了。”同济医院护心小分队队员、心内科副主任医师周宁放下了一颗悬着的心。王强是同济光谷院区ICU病房里第一个植入VV ECMO的病人,各项指标一直稳定。可准备撤机前一晚,他出现凝血障碍。

张伯礼:中医、西医面对的都是同一疾病,认识角度、治疗策略各有不同、各有优点,但是目的相同,都是治病救人。

江夏方舱医院的病人全部吃中药,结合针灸、按摩、耳穴压豆,练习太极拳、八段锦,以及心理抚慰等。同时,化验检查、移动CT等现代医学设备一样也不少,配备氧疗、输液仪器,该吸氧的吸氧,该输液的输液,肺部影像也得查,一些常用基础西药也备着。

长江日报记者进入ICU病房

“周老师,如果APPT(活化部分凝血活酶时间)还是很高,我这个抗凝还需要给吗?”

“我终于知道他想写什么字了,是‘多谢’”

长江日报记者王恺凝 通讯员童萱

“ECMO的管理是个精细活儿,稍有不慎就不是救命而是致命。”周宁说,ECMO在平日的医疗中并不是常规治疗手段,很多其他专科的医护人员在疫情发生之前可能都没有使用过。比如管道弯折或者渗漏,对新冠肺炎危重症患者来说可能都是致命一击。

《瞭望》:中医药在疫情防控中是如何发挥重要的积极作用的?

2月28日上午11点30分,50岁的新冠肺炎危重症患者王强(化名)脱离ECMO(体外膜肺氧合)设备一天后,又顺利脱离有创呼吸机。一拔完管,极度虚弱的他就奋力吐出两个字:谢谢。

至于海外患者,我们与海外医学专家交流后发现,其临床症状与我们在武汉看到的基本一致,一般来说使用我国筛选出认为有效的“三药”应该没问题,主要障碍是各国药品注册管理制度存在差异。

但是,有“尖刀连”护航的王强,还是在撤机前一天晚上出现了意外。

从晚上8点开始,周宁的微信群“ECMO”护心小组的信息就没停过,状态一直稳定的王强出现了血小板进行性降低。周宁和李圣青教授判断王强很可能出现了肝素诱导性血小板减少症。

和护心小分队相比,护肾队与华山援鄂队的磨合则相对曲折。“前来支援的各支医疗队中,心内科、呼吸内科、重症医学科医生居多,肾内科医生则相对较少,很多医疗队不了解血液净化的效果,对此持保留态度。” 同济医院护肾队队员、肾内科副主任医师何凡说:“刚开始我们很着急。光谷院区住院患者中,肾脏损害发生率为15%左右,患者病情急,自己却无用武之地。”

驻扎同济光谷院区的17支援鄂医疗队负责16个病区及一个ICU。此前,严峻的形势让华山医疗队第四纵队领队李圣青教授几近崩溃。

尤其令人欣慰的是,以张伯礼为代表的中医群体在此次抗疫中深度介入诊疗全程,成为抗疫“中国方案”的组成亮点。随着全球疫情发展,中医药受到国际社会前所未有的关注与重视,迎来自己的高光时刻。《瞭望》新闻周刊专访张伯礼,请他讲述中医药在抗击新冠肺炎疫情中扮演的角色。

撤机前患者想写几个字,但尝试了几次没成功

“最难的不是技术层面,而是心理压力。”护肾小分队成员护士鄢建军告诉记者, ECMO一分钟两三千转速,一旦操作不严密,不仅连累其他设备的运转,还会毁掉整个系统,甚至让病人的血喷溅整个病房。

“今晚8床(王强的床号)的ACT如果降低到了180以下,皮下注射磺达肝葵钠2.5mg。”

对于危重症患者,以西医为主、中医配合。比如有的患者上了呼吸机,但人机对抗,患者腹部胀满,腹压抬高膈肌,影响氧疗效果,此时采用通腹泄热的宣白承气类方药,让大便泄通,胀满消除,氧疗效果明显提高,整体治疗效果更好;生脉注射液、参麦注射液可提高氧合水平,血必净注射液抑制炎症因子过度释放、控制病情加重,热毒宁注射液、痰热清注射液协助抗生素治疗肺部感染等。

此后,我们启动中西医结合救治新冠肺炎的科技攻关项目,开展临床救治研究和药物评价。由于以往基础和临床试验比较扎实,这次又在新冠肺炎治疗中通过多个队列、随机对照研究,验证了“三药”的临床疗效和安全性,循证医学证据比较充分。

周宁用“想死的心都有”形容当晚的心情。在和华山医疗队的李圣青教授一起细致分析后,他们调整了抗凝策略。随后,周宁整晚没睡踏实,竖着耳朵听手机动静。

危重症患者死亡率成了同济“尖刀连”和援鄂医疗队医护们的心头刺。从2月11日开始,每天下午3点,光谷院区的报告厅都会召开疑难病例讨论会,17支队伍派出代表参加。

“尖刀连”医护人员的担心没有出现。2月27日早上,王强各项指标已经恢复正常。9点30分,同济医院、华山医院两个团队的医生开始为王强实施有创呼吸机试脱机,在气管插管内给氧5L/min的情况下,王强的各项生命体征十分平稳。11点30分,周宁和其他医生们将ECMO管道撤除出了王强的血管。成功脱机后,周宁兴奋地大喊三声:“你活过来了。”

“三药三方”和“一人一策”完全不矛盾

“治疗关口前移”。周宁提出来的“尽早启动ECMO”的理念和李圣青对有创呼吸机的使用时机不谋而合。“病情急转直下是新冠肺炎一个很重要的特点。”李圣青告诉长江日报记者,以指脉氧指征为例,从93%掉到85%,病人在无创呼吸机的情况下只要半个小时。如果不马上插管,病人很快就没了。

光谷院区ICU病房有30张床位,全部住满, 27个患者要气管插管。《柳叶刀呼吸医学》杂志24日刊登的一项涉及金银潭医院和武汉大学人民医院52名危重症患者的回顾性研究显示,病情进展到危重症后,死亡率高达61.5%,患者从入住ICU到死亡的平均时间为7天。

周宁的治疗建议一条接一条发到群里,一直到晚上11点30分,微信群才静下来。

“不能掉以轻心。”周宁说,成功脱离ECMO和气管插管只是第一步。接下来,王强还有好几道关卡要闯:根除肺部感染和渗出、实现完全自主呼吸、凝血功能完全纠正。

《瞭望》:中医的“辨证论治、一人一策”与“三药三方”广泛使用是否矛盾?对外国患者是否适用?

张伯礼:1月21日,一批中医专家来到武汉了解疫情,并跟我们后方沟通探讨,从中医角度对新冠肺炎患者展开救治。他们走访了武汉多家医院的100多例患者。随后,我们也来到前线开展临床证候学调查,通过自主研发的系统以手机端填报和图像上传,分析全国1000余例确诊患者调查及数据,专家讨论确定新冠肺炎为中医的湿毒疫。病名病因证候要素明确后,治疗方向和药物选择也就有所遵循。

撤机前病人想写下“多谢”

为保证拖带浮运作业安全,南通、张家港两地海事部门组织专家咨询论证,制定最优通航安全保障方案,采用“一艘主拖轮+两艘辅助拖轮”的形式进行首、尾部分段拖带;了解通航环境,关注强对流天气变化;与长航公安、渔政部门沟通,执法联动,提前清理航道内的碍航船舶,为保障防撞设施顺利拖带浮运做好前期准备和引导工作。

随着“应收尽收”战略的推进,武汉新冠肺炎疫情的主战场已从发热门诊转移到ICU病房,居高不下的死亡率令人揪心。2月10日,同济医院光谷院区开放823张床位,接收来自各医院的重症和危重症患者;2月11日,该院组建同济“特战尖刀连”,包括护心队、保肾队、护肝队、护脑队、气管插管队和中药特殊治疗队,与来自上海、青岛、杭州等地的17支援鄂医疗队并肩作战,负责危重症患者的抢救任务。

之前持保留态度的同行亲眼见证血液净化的效果后,主动要求同济护肾队出动,扫除患者体内的炎症因子。

这天晚上,和周宁同样无法安然入睡的还有“尖刀连”的其他医护们,身为主管教授的李圣青教授也是彻夜难眠,都在为王强揪着心。